กระทรวงคมนาคมเอธิโอเปียปล่อยรายงานสอบสวนเหตุเที่ยวบิน ET302 ของสายการบินเอธิโอเปีย โดยระบุจุดสำคัญว่านักบินได้พยายามทำตามคู่มืออย่างครบถ้วนแล้วแต่ปิดระบบไม่ได้จนกระท้่งเครื่องตก
บันทึกห้องนักบินช่วงสองนาทีสุดท้ายก่อนเครื่องตก แสดงให้เห็นว่ากัปตันและผู้ช่วยนักบินได้พยายามปิดระบบอัตโนมัติ (รายงานไม่ได้พูดชื่อระบบ MCAS โดยตรง) ด้วยการ สั่ง "stab trim cut-out" แต่เครื่องบินก็ยังได้รับคำสั่งให้กดหัวลง
ช่วงครึ่งนาทีสุดท้าย ระบบอัตโนมัติทำงานและกดหัวเครื่องลงจนกระทั่งทำมุม 40 องศา ความเร็วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึง 500 นอต หรือ 926 กิโลเมตรต่อชั่วโมงแล้วชนพื้นดิน
ซีอีโอสายการบินเอธิโอเปียแถลงในการเปิดเผยรายงานนี้ว่าเขาภูมิใจต่อนักบินเป็นอย่างมากที่ทำงานได้อย่างมืออาชีพ
ก่อนหน้านี้ Boeing ยืนยันมาตลอดว่าระบบ MCAS สามารถปิดการทำงานได้หากทำตามคู่มืออย่างถูกต้อง แต่รายงานฉบับนี้สร้างข้อสงสัยว่ามีความผิดพลาดอื่นที่ทำให้นักบินไม่สามารถควบคุมเครื่องได้อีกแม้ทำตามคู่มือแล้ว ล่าสุดทาง Boeing ระบุกับ BBC ว่าจะรีวิวรายงานนี้อย่างละเอียดและเพิ่มมาตรการที่จำเป็นเพื่อเพิ่มความปลอดภัยให้เครื่องบิน
ที่มา - BBC, Ethipian Civil Aviation Authority
ภาพจุดตกเที่ยวบิน ET302 ก่อนขุดซากเครื่องบิน
Get latest news from Blognone
Follow @twitterapi
Blognone Jobs Premium
Cloudnone
- NVIDIA จะไปหยุดที่ตรงไหน ทำไมครองโลกดาต้าเซ็นเตอร์ | Cloudnone EP.22
- ถึงคลาวด์เคราะห์: ทำอย่างไรเมื่อบริการคลาวด์ที่ใช้ถูกยกเลิก | Cloudnone EP. 21
- รู้จักอาชีพ Site Reliability Engineer สำคัญยังไง? | Cloudnone EP. 20
- อธิบาย CrowdStrike ทางเทคนิค ทำไมถึงทำพีซีจอฟ้าเป็นล้านๆ เครื่อง | Cloudnone EP.19
- Kubernetes [Part 2] ยี่ห้อไหนดี งานไหนต้องใช้ แล้วเลือกยังไง? | Cloudnone EP.18
Comments
ทำตามคู่มืออย่างครบถ้วนแล้วแต่ปิดระบบไม่ได้
เอธิโอเปียตำ ?
เร่งที่ความเร็ว 926 กม/ชั่วโมง ดิ่งพื้นโลก ไม่อยากจะคิดต่อเลย
เจอสภาพไร้นำ้หนักไหมหว่า
ผมว่าเจอนะ
มีคนทำจำลองเล่นๆ ก็น่ากลัวอยู่นะ ลองดู YouYube นาทีที่ 5.20
สงสัยต้องบินแบบกลับหัวแบบเรื่อง Flight
วิเคราะห์กันแบบบ้านๆ
ถ้าไม่นับรวม ตัว sensor ที่ทำงานผิดในจังหวะแรก จะมองว่าปัญหาอยู่ที่ Programmer เขียน code ปิดระบบผิด ได้ไหมครับ?
ถ้าคิดแบบนี้แล้ว เทสเตอร์ล่ะครับผมด้วยไหม
เผยผลสอบ บินเอธิโอเปีย ชนวัตถุปริศนา-นก ทำเซนเซอร์เสีย ก่อนตกดับยกลำ
แอบตกใจ ทำมุมขนาดนี้ ระบบอัตโนมัติยังเร่งเครื่องอีก
+1
แปลกมากๆ
งานนี้ผู้บริหารมีลาออกวิศวกรมีติดคุกแน่ๆ
อย่างนี้ฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายกับโบอิ้งได้ไหม?
มีใครรับผิดชอบหรือต้องติดคุกไหม?
ที่จริงแล้วเครื่องบินมีทำประกันไว้ทุกลำครับ พวกผู้โดยสารและบุคคลอื่นๆ ที่ได้รับความเสียหาย (สมมติตกใส่บ้านคน) ก็ได้รับเงินชดเชยจากประกันไป จากนั้น บ. ประกันค่อยไปไล่ต่อว่าทำไมเครื่องตก ใครผิด ถ้าโบอิ้งผิด บ. ประกันก็ไปฟ้องโบอิ้งต่อ อันนี้คือทางแพ่ง ส่วนอาญาก็คงอีกเคสไป
อ่านข่าวแล้วรู้สึกโกรธโบอิ้งยังไงไม่รู้แฮะ
ความเร็วขึ้นได้ขนาดนี้ระบบยังจะมองว่า Stall อีก
โถ่ ถังต่างชาติเนี่ยน้อ ออกหนังสือ Best Practice Failure-Safe ตั้งสารพัดมาตรฐานตัวเองดันแหกกฎซะเอง ไหนบอกทุกๆ ระบบต้องมี Emergency Stop ว้า
ผมว่าระบบไหนมันก็มีโอกาสที่จะมีจุดอ่อนด้วยกันทั้งนั้น ถึงแม้จะพยายามป้องกันอย่างดีที่สุดเท่าที่จะนึกออกแล้วในตอนนั้นๆ
ควรจะมี Emergency Switch สับทีเดียว ปิดระบบคอมพิวเตอร์ทั้งหมด ใช้ Manual เอา ขอบบแบบนี้ดันไม่ทำ หรือมาแบบ kill -9 * ที่แกนกลางระบบน่าจะดี
ทำแต่ของพ่วงระบบคอมฯ ใช้งานแล้วเกิดปัญหาสั่งปิดไม่ได้ ก็คร่าชีวิตในเสี้ยววินาทีเลยนะ ไม่ใช่เรื่องเล่นแล้ว
ความล้มเหลว คือจุดเริ่มต้นสู่ความหายนะ มีผลกระทบมากกว่าแค่เสียเงิน เวลา อนาคต และทรัพยากรที่เสียไป - จงอย่าล้มเหลว
ปิดคอมทั้งหมดคงไม่ได้นะครับ ระบบไฟฟ้า ควบคุม หน้าจอ นี่ีคอมทั้งนั้น
ไม่ได้ครับ ให้ลองนึกภาพ เช่น รถยนต์จะเกิดอะไรขึ้นถ้า เกิดคันเร่งค้าง แล้วเราดับเครื่อง
สิ่งที่มีผลทันทีคือระบบบังคับล้อ พวงมาลัยจะควบคุมแทบไม่ได้เลย (พวงมาลัยหมุนแทบไม่ได้)
ในเครื่องบินจะคล้ายกัน เท่าที่เคยอ่านมา มันจะมีระบบที่ควบคุมการทรงตัวจากลมประทะ ถ้าระบบนี้หยุดทำงาน ก็ไม่น่าต่างจากรถที่พวงมาลัย power ใช้งานไม่ได้
Air Asia QZ8501 ไงครับ ตัดไฟฟ้าคอมเพื่อบู๊ตใหม่แล้วงานเข้าเลย
ตอนนี้ไปไหน เซ็คก่อนเลย เครื่องต้องเป็น Airbus
เลวร้ายมาก ปล่อยให้ออกมาบินได้ยังไง ใครจะกล้านั่งอีก
เคสนี้มันร้ายแรงจริงๆ นะ เพราะอุตสาหกรรมการบินนี่ความเสี่ยงเขาตั้งเป้าเป็นศูนย์ เหมือนโรงงานไฟฟ้านิวเคลียร์เลย เขาถึงต้องเข้มงวด มีข้อปฏิบัติมากมาย กว่าจะออกใบรับรองกันทีนึงได้
ระบบ MCAS เข้าใจว่าจำเป็นต้องใส่มาเพื่อแก้จุดอ่อนของเครื่องบินรุ่น MAX ตัวนี้ (เครื่องยนต์ขนาดหน้าตัดใหญ่ขึ้น ความสูงใต้ปีกไม่พอเลยต้องออกแบบให้ติดตั้งเครื่องยนต์ยื่นมาทางด้านหน้าไปอีกเพื่อหลบใต้ปีก ทำให้เครื่องไม่สมดุล หัวเครื่องเชิดขึ้น ก็เลยออกแบบระบบคอมพิวเตอร์อย่าง MCAS มาแก้) แต่แค่คิดเรื่องกดหัวเครื่องลงมันก็คือความเสี่ยงแล้ว ไหนจะอาศัยเซนเซอร์ที่วัดค่าแค่ตัวเดียวอีก แล้วระบบนี้คือมาควบคุมในระบบ manual ของนักบินด้วย (ปิดก็ยาก แถมตอนแรกหมกเม็ดระบบนี้อีก แถลงว่าไม่ได้ใส่ไว้ในคู่มือเพราะกลัวนักบินต้องรับข้อมูลมากเกินไป เพิ่งมาโป๊ะแตกตอนเครื่องไลอ้อนที่อินโดตก)
คือไม่รู้ว่าวิศวกรปล่อยระบบที่เสี่ยงมากๆ แบบนี้ออกมาได้ยังไง ความเสี่ยงง่ายๆ แค่เซนเซอร์เพี้ยนซอฟต์แวร์มันก็ทำเรื่องที่น่ากลัวอย่างเอาเครื่องปักหัวลงพื้นแล้ว ถ้าระบบมีโค้ดที่รัดกุมกว่านี้ เช่น ปลดระบบ MCAS เองเมื่อเครื่องมีความสูงต่ำกว่าระดับ 10000 ft (เพราะถ้ายัง nose down ไปอีกเครื่องก็ทำ CFIT/Controlled flight into terrain/บินโหม่งโลกซะเองละครับ) ก็คงไม่เกิดเหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้น
ตอนไลอ้อน ผมยังทักเพื่อนเลยว่ามีระบบน่ากลัวแบบนี้ boeing ควรสั่ง deactivate ระบบ MCAS ชั่วคราว หรือสั่งกราวด์ได้แล้ว แต่ก็เห็นยังนิ่งนอนใจกัน ให้บินกันตามปกติ แต่บอกวิธีปิดระบบให้กับนักบินไปแค่นั้น เอาจริงฟังแล้วก็ยังกลัวนะครับ แต่ยังมีความเชื่อมั่นกับโบอิ้งไง ว่าแนวปฏิบัติแบบนี้น่าจะพอ แต่พอมาเกิดกับ ET ด้วย มันไม่ใช่แล้วแหละ สมควรกราวด์แล้ว
สงสารผูัที่อยู่บนเครื่องโดยเฉพาะน้กบินมาก ระบบเครื่องบินคอนโทรลเครื่องโหม่งโลกเอง ไม่ใช่เหตุสุดวิสัยอย่างระบบกลไกขัดข้อง แถมนักบินผู้ควบคุมเครื่องแท้ๆ ยังควบคุมอะไรไม่ได้เลยอีก นาทีนั้นคงหดหู่น่าดู
ที่น่าสังเกตอีกอย่างคือ 737 คงถึงเวลาที่เรียกว่าถูกยำมาจนเละแล้ว จริงๆ fuselage(ลำตัว) ชุดนี้ใช้มาตั้งแต่สมัย 707 เมื่อปี 1957 จนกลายมาเป็น 737 (1967) รุ่นแรกแล้วก็ปรับปรุงเรื่อยๆ จนมาเป็น NG (1997) และเป็น MAX (2016) ตัวปัจจุบัน จาก 737 ตัวแรกออกแบบให้ฐานล้อเครื่องเตี้ยนิดเดียว เพราะสมัยนั้นเครื่องยนต์ตัวเล็กนิดเดียว ติดไว้ใต้ปีกได้เลย รุ่นต่อมาเครื่องยนต์ใหญ่ขึ้นจนติดใต้ปีกไม่ได้ วิศวกรโบอิ้งสมัยนั้นก็หาวิธีที่ชาญฉลาด คือติดเครื่องยนต์ให้ยื่นออกมาจากปีก จะได้ไม่ต้องเพิ่มความสูงของฐานล้อ (เครื่องบินสมัยใหม่ออกแบบให้ยื่นจากปีกอย่างนี้หมด เพื่อที่จะได้ออกแบบเครื่องยนต์ให้มีหน้าตัดกว้างเต็มที่) แต่พอมาตัว MAX เครื่องยนต์เริ่มใหญ่เกิน
(เครื่องหน้าตัดใหญ่=ประหยัดน้ำมันมากกว่า) เลยต้องยื่นออกมาอีก ก็เลยมีปัญหาด้านสมดุล แล้วตัว MAX นี้ก็เลยแก้ด้วย Software ซะเลย แล้วก็เป็นอย่างที่เห็น (อย่าง Airbus A320 ออกแบบ clean sheet ใหม่แต่แรกยุคปี 1987 เลยทำฐานล้อให้สูงแต่แรกเลยเพื่อรองรับเครื่องยนต์ยุคใหม่ที่มีขนาดหน้าตัดกว้าง สังเกตว่าตัวเครื่อง A320 จะสูงกว่า 737) ผมว่าถึงเวลาที่ Boeing ควรเลิกหากินกับ fuselage รุ่นโบราณอย่าง 737 แล้วออกแบบเครื่องแบบ clean sheet ใหม่ได้แล้ว
นี่ไม่รู้ว่า 777X ตัวใหม่ที่โบอิ้งยังไม่กล้าเปิดตัว จะมี MCAS ด้วยรึเปล่า ถ้ามีนะ...ยอดขาย Airbus A350 คงขายดีขึ้นไปอีก
อ่านตอนแรกๆ เหมือนักบินหาปุ่มไม่เจอ และไม่ได้กดด้วย ทำไมถึงโทษว่าเป็นเรื่องของระบบ ที่ผิดพลาดฝ่ายเดียว
ตัวระบบแก้ มันไม่ถูกเปิดการใช้งาน เพราะนักบินไม่รู้ อันนี้น่าจะโทษไปแบ่งครึ่งๆ กับการที่เครื่องมือใหม่เกิน
นักบินไม่ได้ศึกษาอย่างถี่ถ้วน
แต่พอมาอ่านอันนี้ ความจริงคือกดแล้ว แต่ปุ่มไม่ทำงานหรือเปล่า ระบบอัตโนมัติเลยยังทำงานแบบเดิม
ตกลงระบบผิด หรือคนผิดกันแน่
ผลสอบบินเอธิโอเปียตก นักบินทำตามขั้นตอนฉุกเฉินโบอิ้งแนะ แต่ไร้ผล
นักบินปิด electric trim cutoff switch ไปแล้วครับ MCAS จะไม่สามารถควบคุมแพนหาง stabilizer ได้ อันนี้ทำตามที่โบอิ้งบอกเลย
แต่ทำไมถึงตกล่ะ? เกิดเพราะตรงนี้ครับ แม้จะปิดแล้ว แต่ขณะนั้นเครื่องมันอยู่ในสภาวะ out of trim อยู่ ซึ่งนักบินต้องแก้ไข แต่เนื่องจากโบอิ้งไม่ได้มีปุ่มปิดเฉพาะ MCAS แต่ปิด electric trim ทั้งหมดเลย นักบินจะต้องปั่น trim wheel ด้วยมือเพื่อดึงหัวเครื่องขึ้น ปัญหาคือในสภาวะที่เครื่องขณะนั้นซึ่งนักบินดึง yoke สุดเพื่อไม่ให้เครื่องดิ่งนั้น ตัว load ที่กระทำกับ jack screw ที่ใช้ปรับแพนหางจะมหาศาลมาก นักบินผู้ช่วยจึงบอกว่า manual trim not working ซึ่งหากปล่อยไปแบบนี้เครื่องก็จะตกอยู่ดี
ในวินาทีสุดท้าย เหมือนนักบินจะเปิด electric trim ขึ้นมาใหม่ (เพราะปรับ manual trim ไม่ได้) โดยหวังจะใช้ electric trim ช่วย แต่เมื่อเปิด electric trim ขึ้นมา เจ้า MCAS มันก็สามารถแผลงฤทธิ์ขึ้นมาอีกรอบ คราวนี้จบเห่เลยครับ
สรุปก็คือ procedure ที่โบอิ้งบอกมา มันทำไม่ได้จริงในกรณีนี้ ที่เครื่องอยู่ที่ความสูงไม่มาก และบินด้วยความเร็วสูง